Довідка <<

ЦРДП Голосіївського району м. Києва                                                                                                        ф-086/1
ДОВІДКА
учня загальноосвітнього навчального закладу про результати обов’язкового медичного профілактичного огляду

1. Прізвище, ім’я, по-батькові_______________________________________________________
2. Місце проживання
телефон________________________________________________________________________
3. Дата народження______________________________________________________________
4. Стать дитини _________________________________________________________________
5. Найменування загальноосвітнього навчального
закладу_____________________________клас___________
6. Дата проведення обов’язкового медичного профілактичного
огляду___________________________________________________________________________
7. Дата проведення попереднього обов’язкового медичного
профілактичного огляду_____________________________________________________________
8. Висновок ( у разі якщо учень має захворювання, вказується діагноз згідно з МКХ10 або
повна назва захворювання за бажанням одного з батьків або іншого законного представника
учня, на якого заповнюється форма)
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
9. Група для занять фізкультурою
___________________________________________________
10. Рекомендації ( відповідно до клінічного протоколу медичного догляду за дітьми віком
від 3 до 17 років)
__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
11. Дата проходження наступного обов’язкового медичного
профілактичного огляду ___________________________________________________________
12. Дата заповнення довідки «______» ____________________ _________року
13. Підпис лікаря
ПІБ__________________________
Місце печатки